心房心肌梗死的癥狀是什么？心房心肌梗死怎么治療？

　　一、發病原因

　　絕大多數心房梗死為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致。此外，慢性阻塞性肺疾病合并肺心病，原發性肺動脈高壓、肌營養不良、遺傳性運動失調癥等也可引起心房梗死。一些冠狀動脈正常的患者發生心房梗死很可能系低氧血癥及心房壓力、容量負荷過重所致。

　　二、發病機制

　　1、心房同心室一樣，血液供應來源于冠狀動脈分支，多數人在右冠狀動脈發出多個分支，主要分支供應右房前壁及右心耳，爾后進入間隔達后壁，形成叢狀環繞上腔靜脈。有時，左冠狀動脈發出的第1支，環繞左心耳底部向上至右房，最后加入環繞上腔靜脈的血管叢。有些人的竇房結動脈起源于此。左心房前上部的血液供應可來自右冠狀動脈的第2分支或左冠狀動脈的分支。心房梗死多為穿壁性，其臨床表現缺乏特異性。

　　2、心房心肌梗死主要累及右側心房。右房心肌梗死約占81％～98％，左房心肌梗死約占2％～19％。雙側心房受累約占19％～24％，心耳部多被累及。約19％的病例為單純心房心肌梗死而未累及心室部心肌。在Cushing等報告的31例心房梗死中，27例發生于右房，5例發生于左房梗死中，3例為左心耳受累。在此31例心房梗死中，僅2例累及竇房結。令人感興趣的是31例心房梗死中，6例為單純性心房梗死，即不合并心室梗死，心房梗死的部位常位于房室溝附近，由于此處房壁很薄，故心房梗死常為穿壁型。心房梗死的鏡下所見與心室梗死相同，附壁血栓形成常見于大面積的心房梗死。

　　急性心房心肌梗死常見血栓栓塞、急性心包填塞、心律失常等并發癥。陳舊型心肌梗死切面，約占梗死病例10～38％。可發生在梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期。由梗死心肌或瘢痕組織在心室內壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發附壁血栓、心律不齊及心功能不全。急性心包炎，透壁性梗死，常在心肌梗死后發生漿液性或漿液纖維素性心包炎。約占心肌梗死的15％，常發生在MI后2～4天。心律失常，心源性休克，約占心肌梗死的10％～20％。心肌梗死面積>40％時，心肌收縮力極度減弱，心輸出量顯著減少，可引起心源性休克，導致患者死亡。

　　1、心律失常

　　心律失常是心房梗死的常見臨床表現，且多為室上性心律失常，發生率為61％～74％，而單純心室梗死時發生率為8％，心房心肌梗死的心律失常具有突發突止的特點，包括陣發性心房纖顫，房性心動過速，房性期前收縮，心房游走性節律等，竇房結梗死可以出現竇性靜止，目前尚無心房心肌梗死伴室性心律失常的報道，早期預測及防止上述心律失常的發生，有助于改善臨床過程及預后。

　　2、栓塞

　　心房梗死的另一個常見并發癥是心房附壁血栓形成及栓塞，Cushing等報告，在心房梗死病人中，8％有附壁血栓形成，在另一份報告中，心房梗死時肺栓塞的發生率為24％，由于心房梗死大部分發生于右房，故肺梗死的發生率要明顯高于體循環栓塞。

　　3、心房破裂

　　在確診為心房心肌梗死的患者中，心房破裂的發生率為4.5％，心房破裂的臨床表現類似于心室破裂，心房破裂的患者幾乎無一生存，常發生于破裂后24h內，最長者存活為15周，只有15％的心房破裂患者存活時間超過24h，而心室破裂患者存活時間超過24h的僅2％，故心房破裂者手術修補的機會較大，如果高度懷疑或已確診的心房梗死患者一旦發生心包填塞，必須及早采取有效措施。

　　4、血流動力學改變

　　心房收縮能有效增加心排血量，心房纖顫及室上性心動過速時心排血量降低，而房室順序起搏可以增加心排血量，均說明了心房收縮的重要性，心房心肌梗死時，心房肌缺血，壞死所致的心房收縮力降低引起明顯血流動力學改變，更難以維持左室充盈壓，從而使心排血量降低，其血流動力學改變與右室心肌梗死相似，包括中心靜脈壓，右房壓的增高(肺毛細血管楔嵌壓是否降低視心房的部位而異)，心排血量降低，因此，同右室梗死類似，大量補液對于心房梗死伴明顯心排血量降低者可能有益。

　　一、一級預防措施

　　冠心病的一級預防措施包括兩種情況：

　　1、健康教育

　　對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良習慣，如戒煙、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發生。

　　2、控制高危因素

　　針對冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當然，這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當藥物持續控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當體力活動、控制體重、控制糖尿病等。

　　二、二級預防措施

　　冠心病患者的二級預防內容也包括兩個方面，第一方面包含了一級預防的內容，也即要控制好各種冠心病的危險因素；第二方面，采用已經驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發和病情加重。目前已肯定有預防作用的藥物有：

　　1、抗血小板藥

　　已有多項臨床試驗結果證實了阿司匹林可減少心肌梗死的發生和再梗死率，急性心肌梗死后應用阿司匹林可使再梗死率下降大約25％；如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。

　　2、β受體阻滯藥

　　只要無禁忌證(如重度心力衰竭、嚴重心動過緩或呼吸系統疾病等)，冠心病患者均應使用β受體阻滯藥，尤其在發生過急性冠狀動脈事件后；有資料顯示急性心肌梗死后患者應用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20％～25％。可采用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。

　　3、ACEI

　　多應用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(如SAVE、AIRE、SMILE以及TRACE等)結果證實了ACEI降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分數

　　4、他汀類降脂藥

　　從4S、CARE以及新近的HPS等研究的結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高；而且需要行冠脈介入治療或CABG的患者數量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

　　另外，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷為冠心病，但應視為冠心病的高危人群，給予積極預防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險因素。

　　1、血清心肌酶學增高

　　在急性心房心肌梗死時，可出現顯著增高的CK，CK-MB，谷草轉氨酶，乳酸脫氫酶等異常改變。

　　2、血沉增快

　　3、血脂、血糖

　　患者可能有血脂，血糖的濃度增高。

　　4、心電圖檢查

　　由P液相當于心房的除極液，心房復極波Ta重疊于P-R段，故心房梗死主要影響P波和P-Ta即P-R段的改變。

　　1、急性期心肌梗死

　　心肌梗死發病后3天內，必須絕對臥床休息，一切活動(包括進食)皆需專人護理。起病后1～3天，以流質飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆漿、牛奶、濃茶等。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死發作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發休克。因此，必須根據病情適當予以調整。

　　2、緩解期心肌梗死

　　心肌梗死發病4天至4周內，隨著病情好轉，可逐步改為半流食，但仍應少食而多餐。膳食宜清淡、富有營養且易消化。允許進食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過熱、過冷，經常保持胃腸通暢，以預防大便過分用力。3-4周后，隨著病人逐漸恢復活動，飲食也可適當放松，但脂肪和膽固醇的攝人仍應控制。飽餐f尤其是進食多量脂肪)應當避免，因它可引起心肌梗死再次發作。但是，飲食也不應限制過分，以免造成營養不良和增加病人的精神負擔。

　　3、恢復期心肌梗死

　　心肌梗發病4周后，隨著病情穩定、其活動量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優質蛋白和維生素有利于病損部位的修復，乳類蛋白、瘦肉、類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質疏利通導，宜經常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費力。此外，恢復期后，應防止復發，其膳食原則還應包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應限鈉。

　　4、心肌梗死患者的飲食禁忌

　　心肌梗死患者，應忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發心肌梗死。此外，還應注意少食易產生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。

　　5、心肌梗注意高發季節的飲食調配

　　深秋和冬季是心肌梗死的易發季節，除了保暖防寒外，還瘀功能和營養豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排。

　　一、治療

　　1、對于單純心房心肌梗死患者，無論有無心室受累表現，都應得到同合并心室心肌梗死一樣的處理。由于心房心肌梗死時血流動力學改變類似右室梗死，因此，在血流動力學監測下補充血容量可得到有益效果

　　2、對于心房心肌梗死的常見室上性快速心律失常，則選用ⅠA類抗心律失常藥物治療或預防。而維拉帕米、地高辛、β受體阻滯藥等亦可用于減慢心率。由于患者的栓塞發生率高，對心房心肌梗死的嚴重并發癥應爭取及早診斷，并行外科修補術。

　　值得注意的是，經右鎖骨下靜脈放置起搏電極易致心房破裂，且心房梗死多發生于右側，故該側導管術應視為相對禁忌。

　　二、預后

　　目前尚無相關資料。